Contribution de M. ROMAIN ESKENAZI, député de la SEPTIÈME CIRCONSCRIPTION DU VAL-D’OISE.

Le député Romain Eskenazi salue l’engagement de la commission d’enquête parlementaire et exprime sa gratitude aux personnalités auditionnées pour la qualité et la richesse de leurs contributions. Ces travaux sont essentiels pour répondre à la crise multidimensionnelle qui affecte le système de santé français, dont la problématique des déserts médicaux constitue un symptôme particulièrement préoccupant.

La situation actuelle met en lumière une fracture croissante dans l’accès aux soins. Selon les données de la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM, 2023), environ 6 millions de Français ne disposent pas de médecin traitant. Par ailleurs, 87 % du territoire national est classé en zone sous-dense en médecins généralistes (Zonage ARS). Ces disparités territoriales s’aggravent : entre 2013 et 2023, la densité de médecins par habitant a augmenté de 27,9 % dans les Hautes-Alpes, tandis qu’elle a diminué de 15,7 % dans la Creuse (Ordre des médecins, 2024). À titre d’exemple, Paris compte 17 fois plus d’ophtalmologues par habitant que la Creuse (Ordre des médecins, 2023). Ces écarts, conjugués à des disparités infra-départementales, compromettent l’égalité d’accès aux soins et exacerbent les inégalités sociales de santé.

Dans les territoires sous-dotés, l’accès aux soins n’est plus systématiquement garanti, entraînant des délais d’attente prolongés et des temps de déplacement souvent rédhibitoires. Cette situation engendre une saturation des professionnels de santé, confrontés à une demande croissante de patients en quête de solutions. Malgré leur dévouement exemplaire, tant en médecine de ville qu’en milieu hospitalier, ces professionnels peinent à répondre aux besoins, ce qui conduit à une hausse alarmante du renoncement aux soins. En l’absence de soins de proximité, les pathologies s’aggravent, les recours aux urgences se multiplient, et la continuité des politiques de santé publique est menacée. Ainsi, la fracture sanitaire s’ajoute à la fracture territoriale, transformant la répartition des effectifs médicaux en un enjeu systémique touchant l’organisation même de l’accès aux soins.

Cette situation critique est aggravée par des mesures d’économie, telles que le gel, pour six mois, des revalorisations tarifaires prévues pour les professionnels de santé au 1er juillet 2024, et la réduction du plafond de remises sur les médicaments génériques de 40 % à 20 %, suite à l’avis du comité d’alerte du 18 juin 2024 anticipant un dépassement de 1,3 milliard d’euros de l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM). Ces décisions, bien que visant un redressement budgétaire, fragilisent davantage les professionnels de santé libéraux, notamment les pharmaciens et les kinésithérapeutes, et menacent la viabilité du maillage territorial des soins, accentuant ainsi les déserts médicaux. La croissance actuelle de l’ONDAM est jugée insuffisante par les acteurs du secteur, notamment en raison des pressions démographiques (vieillissement de la population) et des surcoûts liés à l’inflation. Pour répondre à ces défis, il est crucial d’augmenter la trajectoire de l’ONDAM, en alignement avec les besoins réels, pour couvrir l’inflation et les évolutions démographiques. Un plan ambitieux de sauvetage du système de santé, co-construit avec les professionnels, est nécessaire pour garantir un accès équitable aux soins et soutenir les soignants.

En complément, le député propose, par cette contribution, d’aborder plusieurs leviers complémentaires pour éviter d’aggraver ces difficultés et améliorer l’accès à l’offre de soins.

Le développement des maisons de santé pluridisciplinaires : un outil encore insuffisamment structuré face aux déserts médicaux

Dans le cadre de la lutte contre les déserts médicaux, les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP), regroupant en moyenne 6 à 12 professionnels, constituent une réponse pertinente, notamment en zones rurales et sous-denses où elles sont implantées à 90 %. Près de 2 300 structures sont en activité en 2025, avec un objectif gouvernemental de 4 000 d’ici 2027, pour un financement de 50 millions d’euros supplémentaires.

Si les MSP favorisent l’installation des professionnels de santé grâce à des conditions de travail améliorées et à la mutualisation des moyens, leur déploiement demeure lent et inégal. Le rythme de création prévu (1 700 MSP supplémentaires en 2 ans) apparaît irréaliste au regard des moyens alloués, alors que chaque structure nécessite plusieurs centaines de milliers d’euros. La commission souligne également l’absence de modèle organisationnel unifié (SISA, SCIC, portage communal…), qui freine la gouvernance et la coordination des soins. Ce manque de pilotage national entretient de fortes disparités territoriales.

Le député suggère ainsi d’envisager de renforcer les moyens financiers, à hauteur d’au moins 150 millions d’euros sur 3 ans, et d’établir un maillage planifié, piloté par les ARS et coordonné par la DGOS. La création d’un fonds régional d’amorçage destiné aux jeunes professionnels de santé, incluant des aides à l’installation, à la mobilité et au numérique, contribuera à l’efficience de ces mesures, tout comme l’instauration d’un modèle national de coordination pluriprofessionnelle avec des formations obligatoires financées et des systèmes d’information interopérables. Enfin, une évaluation systématique des MSP devra être réalisée dans les deux ans suivant leur ouverture.

La régulation de l’intérim paramédical : un levier pour préserver le budget des hôpitaux et améliorer la qualité des soins

La fragilisation humaine et financière de l’hôpital public s’explique notamment par le recours au personnel paramédical intérimaire – principalement des infirmiers, aides-soignants et manipulateurs radio – pour pallier les difficultés de recrutement et faire face à la désaffection croissante des postes fixes dans la fonction publique hospitalière. Selon les chiffres de la Fédération hospitalière de France (FHF), en 2023, près de 30 % des hôpitaux ont eu recours à l’intérim paramédical de manière régulière, avec une forte concentration dans les services d’urgences, de réanimation et de soins gériatriques. Ce phénomène s’est accéléré depuis la crise de la Covid-19.

Loin de pallier le manque de 60 000 personnels qualifiés auquel font face les urgences, ce phénomène a des effets néfastes pour les hôpitaux. Il entraîne une hausse des dépenses de 25 % entre 2017 et 2022 (147,5 millions d’euros en 2022), car un infirmier intérimaire peut coûter entre 400 et 600 euros contre environ 200 euros pour un agent titulaire (incluant les charges). Pire, il incite les agents à devenir intérimaires pour augmenter leur rémunération, plongeant le système de santé dans une logique de concurrence entre établissements.

Ce système doit être réformé d’urgence. Il est proposé de limiter l’intérim paramédical pour préserver le budget des hôpitaux et améliorer la qualité des soins, par l’application de la loi Rist (2021) à l’intérim paramédical, avec ses plafonds de rémunération. Les outils de suivi des contrats d’intérim doivent être renforcés et leur usage limité à des besoins ponctuels urgents, tandis que les grilles salariales doivent être revalorisées. Le recours à l’intérim privé devra être compensé par l’instauration, dans chaque groupement hospitalier de territoire, d’un vivier mutualisé de soignants remplaçants, avec des contrats à temps partiel ou modulables, sous statut hospitalier.

Les taxis sanitaires : un maillon nécessaire pour garantir l’accessibilité des soins

Dans les territoires ruraux, d’outre-mer ou sous-dotés, les taxis sanitaires représentent souvent l’unique solution de transport médicalisé léger pour les personnes isolées, précaires ou âgées. Leur rôle est central dans l’accès effectif aux soins et dans le maintien du lien social et sanitaire.

Cependant, la réforme tarifaire envisagée par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) menace de fragiliser gravement l’activité des taxis sanitaires. Elle remettrait en cause le cadre tarifaire national qui garantit aujourd’hui leur viabilité économique. Or, ce modèle est déjà sous tension : les tarifs réglementés évoluent lentement, alors que les charges (carburant, salaires, entretien) augmentent fortement. Sans revalorisation adaptée, le risque de désengagement massif est réel, notamment dans les zones rurales, périurbaines et d’outre-mer, où les taxis sont souvent le seul moyen d’accéder aux soins. Cette réforme aggraverait ainsi les inégalités territoriales et médicales.

Par ailleurs, les économies visées (300 millions d’euros) sont illusoires : l’UNCAM elle-même reconnaît qu’aucun gain réel ne serait atteint. La hausse des dépenses de transport sanitaire s’explique par des facteurs structurels – vieillissement de la population, hospitalisation à domicile, éloignement des centres de soins – dont les taxis ne sont pas responsables. Ils exécutent des prescriptions médicales et ne sauraient être la variable d’ajustement d’une politique de restriction budgétaire.

Enfin, la méthode pose problème : contrairement aux autres professions de santé, les taxis sanitaires ne bénéficient pas d’une négociation conventionnelle nationale avec l’assurance maladie, mais seulement d’un avis consultatif. Il est urgent d’aligner leur statut sur celui des autres acteurs du soin et de garantir un dialogue équilibré pour préserver un service indispensable à l’accès aux soins et à l’aménagement du territoire.

Une piste alternative consisterait à instaurer une franchise de 1 euro par trajet pour deux ans, à la charge des taxis, soit 42 millions d’euros annuels, complétée par le développement du transport simultané. Il est également nécessaire de mettre en place un système national de collecte et de partage des données de transport pour éclairer les décisions publiques à partir de 2026. Enfin, la revalorisation tarifaire doit être fondée sur les coûts réels, l’attente et le kilométrage, ainsi que sur la mise en place d’une convention nationale obligatoire avec l’UNCAM, garantissant un cadre de négociation équitable, et la création d’un observatoire national du transport sanitaire, associant professionnels, élus et assurance maladie, chargé d’identifier les zones à risque de rupture d’offre.

Pharmaciens d’officine : des acteurs de proximité essentiels à préserver

Dans le cadre de la lutte contre les déserts médicaux, le rôle stratégique des pharmaciens d’officine dans le maintien d’un accès aux soins de proximité, notamment en zones rurales ou faiblement médicalisées, est incontestable. Ces professionnels assurent des missions élargies (téléconsultation, vaccination, prévention), souvent en l’absence d’autres acteurs de santé.

La réforme engagée, qui prévoit de réduire de 40 % à 20 % les remises commerciales sur les médicaments génériques, met en péril l’équilibre économique des officines, surtout dans les zones rurales. Intégrée au PLFSS pour réaliser une économie de 100 millions d’euros, cette mesure frappe un maillon essentiel du système de santé, déjà fragilisé. En dix ans, plus de 2 000 pharmacies ont fermé, et 20 000 emplois sont aujourd’hui directement menacés par cette réforme. Ce recul de l’offre officinale aggraverait les inégalités d’accès aux soins et accélérerait l’extension des déserts médicaux, notamment dans les zones rurales et les quartiers populaires.

Cette décision est d’autant plus incohérente que les médicaments génériques permettent à l’assurance maladie plus de 2,5 milliards d’euros d’économies annuelles, sans contribuer à l’inflation des dépenses. Leur inclusion dans les dispositifs de régulation apparaît injustifiée.

Il est donc proposé de réexaminer l’exclusion des génériques du champ de la clause de sauvegarde, de soutenir les officines par une rémunération adaptée pour les actes de coordination, d’éducation thérapeutique et de missions de santé publique, et de garantir des financements spécifiques pour leur intégration dans les MSP, en soutenant la formation continue et l’attribution de nouvelles missions cliniques.

Kinésithérapeutes : un levier de prévention à renforcer pour contenir la pression sur le système de santé

Dans un contexte de vieillissement de la population et de pression accrue sur le système de santé, la kinésithérapie constitue une réponse efficace, préventive et économiquement soutenable. Elle joue un rôle essentiel dans le maintien de l’autonomie, la prévention des chutes, la réduction des hospitalisations et l’amélioration de la qualité de vie, notamment des personnes âgées.

Cependant, 80 000 kinésithérapeutes libéraux restent exclus d’une revalorisation pourtant promise au 1er juillet 2024, malgré les sacrifices consentis dans le cadre d’un accord formel avec le gouvernement. L’affaiblissement de l’attractivité de cette profession, notamment en zones rurales, constitue une menace directe pour l’accès aux soins de rééducation dans les territoires déjà fragiles.

Le député recommande de généraliser l’accès direct encadré à la kinésithérapie, notamment pour les pathologies courantes (lombalgies, rééducation post-opératoire), et d’intégrer systématiquement les kinésithérapeutes dans les parcours de soins coordonnés, en particulier au sein des MSP et des CPTS. Le financement de programmes de prévention ciblés pour les personnes âgées à risque de chute, ainsi que le remboursement de la télérééducation, prioritairement en zones sous-dotées, sont également requis.

La kinésithérapie doit être pleinement reconnue comme un pilier de la médecine préventive et du maillage territorial. La mobilisation de cette profession est indispensable pour contenir la pression sur le système de santé et garantir une prise en charge de qualité sur l’ensemble du territoire.

Régularisation des praticiens à diplôme hors Union européenne (PADHUE) : un enjeu vital pour les territoires en tension

Les praticiens à diplôme hors Union européenne (PADHUE) jouent un rôle déterminant dans la couverture médicale des territoires les plus fragiles. Ils représentent 7 % du corps médical en France et jusqu’à 38 % des soignants en Île-de-France, avec une présence marquée dans les spécialités en tension : médecine générale, psychiatrie, anesthésie.

Pourtant, ces professionnels exercent dans des conditions précaires, avec des rémunérations largement inférieures à celles de leurs confrères, et restent exclus de perspectives de carrière stables en raison de procédures de régularisation inéquitables. Les Épreuves de vérification des connaissances (EVC), au taux de réussite très bas, sont dénoncées pour leur manque de transparence : elles s’apparentent à un concours implicite aux critères contestables, provoquant un sentiment d’injustice et d’incompréhension chez les praticiens, notamment les plus expérimentés. En effet, les modalités d’évaluation tiennent insuffisamment compte de l’expérience professionnelle avérée de nombreux candidats, qui travaillent activement sur le territoire depuis plusieurs années. Les PADHUE exerçant en France et se voyant refuser la validation se retrouvent dans une situation de précarité administrative, financière et professionnelle, qui fragilise le maintien de leur activité, pourtant essentielle pour garantir une offre de soins accessible.

Il est urgent d’assurer la validation des PADHUE de la promotion 2024 ayant obtenu une note supérieure à 10 aux EVC et disposant d’au moins trois années d’expérience en établissement, ainsi que de repenser les modalités des processus de sélection pour les promotions à venir, en créant une troisième voie de concours adaptée aux praticiens expérimentés.

Valorisation du point d’indice : un impératif pour l’attractivité des métiers hospitaliers

L’attractivité des métiers hospitaliers, en particulier les infirmiers diplômés d’État (IDE) et les sages-femmes, est un enjeu central pour garantir une offre de soins accessible. Or, le système actuel de rémunération, fondé sur le point d’indice, s’avère inadapté.

Gelé sur de longues périodes et non indexé sur l’inflation, il a entraîné une perte de pouvoir d’achat de près de 10 % entre 2000 et 2020. Cette rigidité salariale nuit fortement à la fidélisation et à l’attractivité, notamment dans les zones sous tension, où les hôpitaux publics sont structurellement désavantagés face au secteur privé. Le système actuel ne valorise ni l’ancienneté réelle ni les compétences avancées.

Face à cette situation, il est proposé d’instaurer une clause d’indexation partielle automatique du point d’indice sur l’indice des prix à la consommation (IPC), de créer des dispositifs de primes ciblées (prime de résidence médicale élargie, primes d’engagement dans les territoires fragiles) et de permettre l’attribution d’enveloppes locales de valorisation, permettant aux établissements, via les ARS ou les directions hospitalières, d’ajuster certains compléments de rémunération selon les besoins. Enfin, ces mesures doivent s’accompagner de la reconnaissance des compétences spécifiques par la création de grades dédiés, de grilles statutaires différenciées et de parcours de progression accélérée pour les métiers en tension.